- Actualité sur la PDSA

Afin de fluidifier et d’optimiser le dispositif de planification-exécution-paiement des astreintes de permanence de soins ambulatoire (PDSA), les différents acteurs territoriaux de cette mission assurent la mise en place progressive et partenariale des outils de la dématérialisation de ce processus.

Netgarde ne sera plus opérationnel à compter du 1er janvier 2014. Cette situation place l’Ordre en position d’éditeur principal de logiciel de garde.

Conformément aux textes en vigueur, les conseils départementaux approuvent les tableaux eu égard à la régularité de situation des différents effecteurs. De nombreux Conseils départementaux utilisent déjà Ordigard.

Juridiquement, la réquisition de services … entraîne de plein droit la suspension des  effets des contrats d’assurance de dommage, dans la limite de la réquisition et dans la mesure de la responsabilité de l’Etat. Pour mémoire, en droit des assurances, l’assurance dommages garantit la responsabilité civile de l’ assuré et ses biens. La question de l’assurance en RCP pendant la réquisition de permanence des soins a suscité un certain nombre de débats complexes alors même que, sur le terrain, aucune difficulté n’était signalée. Aussi, afin d’éviter à leurs assurés des difficultés juridiques, la MACSF Sou Médical, la Médicale de France et  AXA, principaux assureurs médicaux, ont décidé de maintenir leurs garanties en se réservant la possibilité d’appeler en garantie l’Etat ou d’intenter une action récursoire à son encontre. A la demande du Conseil National de l’Ordre des Médecins, ils ont bien voulu confirmer cet engagement par écrit. 

 

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- Théorie

La permanence des soins a pour objet de garantir aux malades un meilleur accès aux soins en dehors des heures usuelles d’ouverture des cabinets médicaux et des établissements de santé. C’est dans le cadre de cette nécessité de permanence des soins qu’a été organisée institutionnellement la Permanence Des Soins Ambulatoires ou, en abrégé, la PDSA.

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- Historique

Jusqu’à la loi HPST de 2009, et en pratique, dans la PACA, jusqu’au 31 janvier 2013 , la PDSA était régie par un dispositif conventionnel n’impliquant que les 3 acteurs suivants :

  • Médecins généralistes libéraux,
  • CPAM,
  • Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins ;

Ainsi la permanence des soins ambulatoires (PDSA) était organisée  dans le cadre des dispositions de la convention médicale des médecins de 2005. Les CPAM versaient les forfaits de gardes et d’astreinte directement aux médecins sur la base des montants des forfaits prévus par la convention : après réception du tableau de garde transmis par le Conseil de l’Ordre Départemental des Médecins (CDOM) et des demandes d’indemnisation des médecins .

A partir du 1er février 2013 : l’organisation de la permanence des soins a été confiée aux agences régionales de santé (ARS) par la loi HPST (loi n° 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires).
À ce titre, les ARS ont la compétence pour définir les modalités de mise en œuvre du dispositif ainsi que le montant des indemnités versées aux médecins participant à la permanence des soins ambulatoires. Les majorations spécifiques applicables durant les périodes de permanence des soins vont rester identiques et restent fixées par la convention médicale.
La permanence de soins est une obligation collective basée sur le volontariat individuel des médecins. C’est une mission de service public mais si la couverture assurantielle est acquise pour les médecins régulateurs, il en est tout autre pour les médecins effecteurs sur le terrain qui ne bénéficient d’aucune garantie de l’Etat en cas de dommages.

Le nouveau cahier des charges régionales en PACA de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) a été signé par le Directeur de l’ARS PACA le 29 janvier 2013 pour une prise d’effet au 1er février 2013.

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- Comment la permanence des soins est-elle organisée ?

Tout médecin ayant conservé une activité clinique peut participer à la permanence de soins (médecin salarié, retraité, médecin conventionné ou pas, remplaçant….). Le médecin s’ inscrit, sur une base volontaire, pour chaque période de garde (nuit, dimanche, jour férié) auprès du Conseil départemental de l’Ordre des médecins pour un territoire de garde.

C’est l’ARS Paca qui défini les territoires (qui ne s’appellent plus « secteurs ») de garde et les plages horaires. Pour notre département, il existe 13 territoires. Chaque territoire est représenté par une association de médecins, SOS médecins intervenant sur les territoires. La PDSA repose sur le principe de la régulation médicale des appels téléphoniques par le Centre 15. Les associations de permanence saisissent le tableau de garde en indiquant le nom du médecin effecteur grâce au logiciel ORDIGARD géré par le Conseil de l’Ordre des Médecins. Seuls le SAMU, le Centre 15, l’ARS DT 83, l’ARS Paca, la CPAM du Var, l’ARL et les médecins effecteurs ont accès au logiciel ORDIGARD en lecture directe.

Principe :

Elle a pour objet de répondre aux besoins de soins non programmés de la population :   – Tous les soirs de 20h à 8h;   – Le samedi de 12h à 20h ;   –  Le dimanche et les jours fériés de 8h à 20h ;- Le vendredi et le samedi lorsqu’ils suivent un jour férié ;   – Le lundi lorsqu’il précède un jour férié.

Rémunération: Une fois le tableau validé par le Conseil de l’Ordre des Médecins, le paiement des astreintes est assuré aux médecins effecteurs demandeurs grâce au logiciel PGARD mis à la  disposition par la Caisse d’Assurance Maladie. Les frais d’astreinte sont toujours versés par la CPAM du Var mais les sommes sont prélevées sur l’enveloppe du fond d’intervention régional qui sert aussi à d’autres financements. D’une manière générale sont versées les valeurs « plancher » suivantes:

  • pour le médecin régulateur: 70€/ heure (montant prévu par l’arrêté du 20 avril 2011), tous les jours de 20h à minuit / les samedis de 12h à 20h / les dimanches et fériés de 8h à 20h / les vendredis de 8h à 20h et samedis de 8h à 12h lorsqu’ils suivent un jour férié / les lundis de 8h à 20h lorsqu’ils précèdent un jour férié et    92€ / heure tous les jours de minuit à 8h.
  • pour le médecin effecteur: par un forfait d’astreinte de 50€ par période de quatre heures: 50€ tous les jours de 20h à minuit / 100€ tous les jours de minuit à 8h / 100€ les samedis de 12h à 20h / 150€ les dimanches et fériés de 8h à 20h / les vendredis de 8h à 20h lorsqu’ils suivent un jour férié et les lundis de 8h à 20h lorsqu’ils précèdent un jour férié / 50€ les samedis de 8h à 12h lorsqu’ils suivent un jour férié.

Les rémunérations de la majoration de la consultation ou de la visite restent inchangées  majoration spécifique de nuit entre 20h et 0h ou entre 6h et 8h: VRN 46,00 € et CRN 42,50 €  / majoration spécifique de milieu de nuit entre 0h et 6 h   VRM 59,50 € et CRM 51,50 € / majoration spécifique de dimanche et jours fériés. S’applique au samedi après-midi et au lundi de jours fériés, vendredi et samedi matin lendemain de jours fériés VRD 30,00 € et
CRD 26,50 €.

En matière fiscale, les rémunérations perçues par les médecins pour la PDS dans des zones de territoires déficitaires en offre de soins définies par les missions régionales de santé ( ce qui est le cas dans le Var pour le canton d’Aups) sont exonérées de l’impôt sur le revenu à la hauteur de 60jours de permanence par an, ceci valant aussi pour les rémunérations versées par la CPAM aux médecins régulateurs libéraux sous les conditions et dans les limites posées à l’article 151 ter du CGI et elles sont applicables rétroactivement au titre des années 2009, 2010, 2011 (réponse MALLOT 23 août 2011 p.9106 N° 109406).

Modalités :

dix jours avant la mise en oeuvre du tableau, le Conseil de l’Ordre des Médecins doit s’assurer de la complétude des tableaux. En cas d’échec pour parvenir à la complétude et après mise en oeuvre de la procédure décrite à l’article R.64.., la liste des médecins succeptibles de participer  à la PDSA est communiquée à l’ARS qui appréciera la nécessité et motivera la réquisition selon les dispositions de l’ordonnance de 1959. C’est ainsi que depuis le 1er janvier 2013, 6 médecins se sont vu réquisitionnés pour les territoires 10 et 13. Il est à craindre que  ces réquisitions (administratives) deviennent un mode de gestion de la PDSA dans notre département.

 L’ARS donne son accord, pour paiement, à la CPAM dans un délai de 5 jours ouvrés à compter de la date de transmission.  La Caisse Primaire d’Assurance Maladie, (Service « Etablissements de santé »)  procède alors au contrôle du « service fait » sur la base des documents suivants :
•le tableau de garde validé par l’ARS;
•la demande individuelle de paiement des forfaits transmise par le médecin au Service « Etablissements de santé », comprenant :   le récapitulatif du secteur et des périodes / les demandes d’indemnisation / les attestations signées de participation à la permanence des soins. Sur la base de ces documents et sous réserve du respect du cahier des charges, la CPAM procède alors au paiement des forfaits de régulation et d’astreinte.

Le Conseil de l’Ordre  des Médecins adresse également la liste des médecins exemptés au Directeur de l’ARS à charge pour ce dernier de la remettre au Préfet. Nous attirons votre attention sur le fait que toutes les exemptions prononcées par le Conseil de l’Ordre des Médecins sont motivées (seuls l’âge et l’ état de santé sont reconnus) et  qu’elles sont temporaires. Tout refus prononcé pouvant faire l’objet d’un appel auprès du Conseil National qui peut lui-même faire l’objet d’un appel auprès du Tribunal Administratif puis à la Cour d’Appel en matière administrative. Les confrères qui estiment pouvoir relever d’une exemption doivent adresser leur demande, accompagnée de toutes les pièces justificatives, au Conseil de l’Ordre Départemental, sous pli confidentiel. La décision est rendue en séance plénière après présentation du dossier par le rapporteur.

L’arrêté du directeur général de l’ARS PACA a été publié et applicable le 1er février 2013.

Le contenu du cahier des charges régional. Le cahier des charges est régi par 4 principes fondateurs :

  • La réponse aux besoins assurée par la complémentarité des acteurs
  • La régulation téléphonique des appels
  • La rémunération de la régulation et de l’effection identique en tout point du territoire 
  • La mise en place d’une instance collégiale régionale.

Il contient un socle régional commun à tous. Ce socle comprend :

  • La définition de la PDSA
  • L’établissement des tableaux de garde et le déploiement du logiciel ordigard
  • La régulation téléphonique des appels 
  • L’organisation d’une réponse adaptée en tout point du territoire
  • Les maisons médicales de garde
  • La signalement, le suivi et le traitement des dysfonctionnements
  • L’information et la communication
  • La rémunération et les modalités de liquidation
  • L’instance collégiale régionale de la PDSA

http://www.ars.paca.sante.fr/Permanence-des-soins-ambulatoi.153673.0.html

http://www.ars.paca.sante.fr/Cahier-des-charges-regional-de.133290.0.html

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- Cahier des charges

1 – La régulation libérale dans les territoires varois :

La régulation libérale au centre 15 est organisée de la manière suivante :

Période Nb de   régulateurs libéraux pour la tranche horaire 20h/24h Nb de   régulateurs libéraux pour la tranche horaire 24h/8h Nb de   régulateurs libéraux pour la tranche horaire 12h/20h Nb de   régulateurs libéraux pour la tranche horaire 8h/20h
Semaine 2 1 (2 jusqu’à 1h)
Samedi 2 1 (2 jusqu’à 1h) 3 (2 de 12h à 13h)
Dimanche et fériés 2 1 (2 jusqu’à 1h) 3 (2 de 19h à 20h)

Il est prévu des renforts pour les périodes suivantes :

  • le 31 décembre et le 1er janvier
  • le lundi de Pâques
  • le 1er mai
  • le pont du 8 mai (8, 9 et 10 mai)
  • le lundi de Pentecôte
  • le pont du 15 août (15, 16 et 17 août)
  • le weekend de la Toussaint (1er et 2 novembre)
  • le 11 novembre
  • le pont de noël (24, 25 et 26 décembre)

2 – Les secteurs de PDSA et leur couverture dans le Var :

Le  département du Var est divisé en 13  territoires  permanents de PDSA et 3 territoires saisonniers . Le nombre de médecins de garde sur chaque territoire peut varier selon les horaires de permanence de soins (1 médecin de garde = 1 ligne de garde)

Dans le Var, l’organisation est la suivante: – les soirs de 20h à minuit (semaine et weekend) : 19 lignes de garde sont actives ; – les soirs de minuit à 8h (semaine et weekend end) : 7 lignes de garde sont actives ; – les samedis après midi, dimanches et fériés en  journée : 26 lignes de gardes sont actives. – les journées de pont : 25 lignes de garde sont actives.

Il existe 8 maisons médicales de garde sur le département :

  • maison médicale de Fréjus (CH de Fréjus) ;
  • maison médicale d’Hyères (CH d’Hyères) ;
  • maison médicale de Draguignan (CH de Draguignan) ;
  • maison médicale de la Seyne (CH de la Seyne) ;
  • maison médicale de Saint Tropez (CH de Saint Tropez) ;
  • maison médicale de Brignoles (CH de Brignoles) ;
  • maison médicale de Saint Maximin ;
  • maison médicale du Luc.

Liste des secteurs du Var:

  • 83001  Brignoles
  • 83002  Draguignan
  • 83003  Golfe de St Tropez
  • 83004 Hyères
  • 83005 La Valette et Vallée du Gapeau
  • 83006 Toulon
  • 83007 La Seyne
  • 83008 Le Beausset
  • 83009 St Maximin la Ste Baume
  • 83010 Aups
  • 83011 Comps sur arturby
  • 83012 Fayence
  • 83013 Fréjus-St Raphaël

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